Upitnik za roditelje DIJETEIme i prezime djeteta *Spol *MŽDatum rođenja *Kronološka dob *Korigirana dob(prijevremeno rođeni)RODITELJI / SKRBNICIIme i prezime majke *Ime i prezime oca *OIB *jednog roditelja - potrebno radi izdavanja računaKONTAKT PODACIAdresa stanovanja *Telefon / mobitel *Email adresa *PODACI O OBITELJIS kim dijete živiBraća / sestre i njihova dobZanimanje roditeljaMajka *Otac *TRUDNOĆANormalan tijek trudnoćeDANEOpišite trudnoćuOdržavanaMirovanjeLjekoviZahvati u trudnoćiKrvarenjaOstaloPosebnostiPORODNačin porodaPrirodnim putemCarski rezCarski rez razloziKomplikacije - posebnosti pri poroduPOSTNATALNI PERIODPorođajna težina / dužina djetetaAPGARZaplakalo odmahDANEReanimiranoDANEInkubatorDANETrajanje boravka u bolniciUčestalost kontakta s majkom u bolniciKomplikacije - posebnosti u prvom tjednu života djetetaRANI RAZVOJ DJETETAKomplikacije s hranjenjemDANESisanje, gutanje, žvakanjeUREDNOKOMPLIKACIJEDa li je dijete dojenoNEDAPrehrana (što i kako najčešće jede?)Ritam spavanja i budnosti (kako spava MIRNO/NEMIRNO koliko DNEVNO/NOĆNO)Sklonost prehladama, bolestima (koje je dječje bolesti preboljelo dijete)Navedite okvirno mjesec prvogSjedenjaPuzanjaHodanjaIzgovorilo prvu riječIma li poteškoće u govoru? Terapija?Voli li dijete nježnosti/maženje/dodire/masaže?Vid - postoje li teškoće i koje?Sluh – postoje li teškoće i koje?Ima li dijete alergije/intoleranciju na nešto?Ima li dijete autostimulativna ponašanja poput čupkanja kose, lupanja, ljuljanja, povlačenja ušne resice ili žvakanja odjeće i slično)?Da li je dijete uredno cijepljeno prema kalendaru cijepljenja (navedite posebnosti vezane uz cijepljenje)?Je li dijete uzimalo/uzima lijekove? Da li je bilo pod medicinskim tretmanom ili terapijom?Postoje li u djetetov anamnezi teške bolesti ili ozljede?Je li dijete do sada testirano ili psihološki ispitano? (ako da navesti tko je proveo ispitivanje, datum ispitivanja i kratak pregled rezultata)ZAPAŽANJA I NAPOMENE RODITELJA O RAZVOJU DJETETAKakav odnos dijete ima s majkom/ocem/braćom/sestrama/ukućanima ? (opišite)Kakav odnos pokazuje prema vršnjacima i drugom djecom ? (opišite)Kako se ponaša pri susretu s nepoznatim osobama ili osobama koje rijetko vidi ? (opišite)Kakvu igru voli? Čime se voli igrati? Kako se igra? Uključuje li druge u igru ? Preferira li dijete samostalnu igru ili igru s drugom djecom? (opišite)Koja je djetetova najdraža aktivnost u slobodno vrijeme?Kako izgleda njegov/njen dan ? (opišite)Komunicira li s osobama oko sebe i na koji način ? (opišite)Razumije li i izvršava naloge ? (opišite) (kada mu/joj nešto kažete/pokažete npr "donesi loptu")Iskazuje li emocije? Koje i kako? (opišite)Postoje li problemi vezani uz emocionalnu napetost, anksioznost, strah, depresiju, tugu, razdražljivost ili manjak samopouzdanja kod djeteta?Sjećate li se nagle promjene djetetova ponašanja u predškolskom ili školskom periodu?Kakva je razina djetetova aktiviteta? (opišite)Kakva mu/joj je pažnja? (opišite) (kratko/dugo se može zabaviti s nečim; prati li Vas kada nešto govorite/radite)Ide li dijete u vrtić ili ga netko čuva? Koji vrtić i koliko dugo? Kako je prošla prilagodba?Škola koju dijete pohađa?Što vaše dijete voli - što su mu motivatori? (vrsta hrane / igračke / aktivnosti i sl.)Koje su "jake" strane vašeg dijeteta (vještine/znanja/osobine)Ima li vaše dijete neke posebne/neobične interese? Ponašanja? Rutine?Kako bi opisali svakodnevno PONAŠANJE vašeg dijeteta?PREMIRNO (treba ga se poticati)MIRNO / PROSJEČNO (povremeno živahno / povremeno mirno)PRETEŽITO AKTIVNO ( živahno)PREŽIVAHNO ( neumorno / neprestano "u akciji")VAŠ RAZLOG TRAŽENJA STRUČNE PODRŠKE TE POSEBNOSTI/NAPOMENE/ OČEKIVANJA od ove procjene/terapija:TERAPIJA I RAD KOD KUĆEŠto radite? Prema čijim uputama?ISKUSTVO RODITELJA S DRUGIM USTANOVAMAUstanove, stručnjaci / tretmanim do sadaSuglasnostiOdaberite opciju / suglasnosti *DA suglasan/na sam da aktivnosti, rad i napredak mog djeteta smiju biti praćeni fotografiranjem i videozapisima u svrhu procjene (video snimkama dopunjavamo procjenu i klinički rad) i terapije (praćenje tijeka rada, provođenja tretmana i bilježenje napretka djeteta i evaluacije)NE nisam suglasan/na da aktivnosti, rad i napredak mog djeteta smiju biti praćeni fotografiranjem i videozapisima u svrhu procjene (video snimkama dopunjavamo procjenu i klinički rad) i terapije (praćenje tijeka rada, provođenja tretmana i bilježenje napretka djeteta i evaluacije)Pročitao/la sam OPIS POSLOVANJA I PRAVILA SURADNJE obrta "Espero” i suglasan/a s navedenim. *DANEDatumIme i prezime skrbnika * Pošaljite upitnik
